Nachgefragt: MS-Therapie heute – Experteninterview mit Prof. Dr. Volker Limmroth

Über die Jahre hinweg haben sich die Therapieziele geändert und der besseren Wirksamkeit der neuen Substanzen angepasst. Im letzten Jahrhundert stand die Reduktion der jährlichen Schubrate im Fokus. Damals genügte es, dass der Patient weniger Schübe hatte und die Progression, also das Voranschreiten der MS, weniger schnell vonstattenging. Heute stehen wirksamere Substanzen zur Verfügung, weshalb die Therapieziele ambitionierter werden. An erster Stelle steht heute, dass keine Schübe auftreten und die MS gar nicht mehr voranschreitet. Dies beschreibt der international gebräuchliche Begriff „NEDA“. Das steht für „No Evidence of Disease Activity“. Darunter versteht man: Der Patient hat keine Schübe und es liegt keine Progression vor. Genauer gesagt heißt das: keine Schübe, kein Fortschreiten der Behinderung und keine kontrastmittelaufnehmenden Herde im MRT. Therapieziel ist, dass der Patient diese drei Kriterien jedes Jahr erfüllt. Keine Krankheitsaktivität ist der Maßstab. Daran muss sich jedes neue Medikament, das auf den Markt kommen soll, messen lassen.

Wir unterscheiden zwischen Akutmedikation und langfristiger Behandlung. Bei der Akutmedikation hat der Patient einen akuten Schub, den wir mit Kortison behandeln. Früher hat man Kortison über Wochen gegeben. Das führt natürlich zu vielen Nebenwirkungen – beispielsweise Wassereinlagerungen oder Osteoporose. Heute verabreichen wir eine kurze Hochdosis-Therapie, die gut vertragen wird. Vorausgesetzt, man hat keine anderen Erkrankungen wie Diabetes oder einen schlecht eingestellten Bluthochdruck. Davor muss man also keine Angst haben.

Nichtsdestotrotz sollte die Strategie sein, jeden Schub mit einer langfristigen Therapie komplett vermeiden zu können. Die langfristige Therapie ist unabhängig von der akuten Situation. Heute stehen uns dafür hochwirksame Medikamente zur Verfügung. Für diese Behandlung kommt in der Regel ein Immuntherapeutikum zum Einsatz, das der Patient dauerhaft nehmen muss.

Jedes Anzeichen von Krankheitsaktivität führt zu der Frage, ob eine Therapie fortgeführt oder angepasst werden soll. Beispielsweise wenn wir einen Patienten mit einem seit Langem auf dem Markt etablierten Medikament behandeln, das ein hohes Sicherheitsprofil hat; also ein Medikament, das auch während der Schwangerschaft verabreicht werden kann. Zeigen sich allerdings bei dem Patienten Anzeichen von Krankheitsaktivität, sei es im MRT, sei es im Schub, da muss man eben sagen: Wir gehen jetzt eine Stufe weiter und verordnen ein wirksameres Medikament.

Wir haben inzwischen ziemlich gut verstanden, was im Immunsystem bei MS falsch läuft. Diese falsche Programmierung versuchen wir, entweder zu überspielen oder tatsächlich aus dem Immunsystem zu entfernen. Damit sind die Verläufe viel besser als noch vor fünfzehn oder zwanzig Jahren. In den letzten Jahren wurden mehrere Substanzen zur Behandlung von MS zugelassen, die hochwirksam sind. Sie ermöglichen eine Reduktion der Schubraten zwischen 80 und 90 Prozent. Zum Teil sind diese Substanzen aufwendig in der Begleitung, doch sie sind inzwischen auch relativ gut verträglich. Damit erreichen wir heute eine Wirksamkeit, die wir vor zwanzig Jahren überhaupt nicht hatten.

Beispielsweise gibt es inzwischen eine Therapie, bei der wir gezielt eine Komponente im Immunsystem entfernen. Dabei handelt es sich um bestimmte Immunzellen, die sogenannten B-Zellen. Diese spielen eine wichtige Rolle bei der für MS typischen Entzündungsreaktion. So ziehen wir quasi „dem Tiger die Zähne aus dem Maul“ – und es treten deutlich weniger bis gar keine Schübe mehr auf.

Wir müssen grundsätzlich prüfen, ob eine verordnete Therapie anschlägt. Deshalb überwachen wir den Krankheitsverlauf jedes Patienten. Unsere Patienten stellen sich in regelmäßigen Abständen vor. Wenn sie stabil sind, genügt das einmal im Jahr. Wenn sie über mehrere Jahre hinweg stabil sind, reicht auch alle zwei Jahre. Doch die meisten sehen wir mindestens einmal im Jahr, auch wenn sie stabil sind.

Da auch die hochwirksamen Therapien Nebenwirkungen haben können, führen wir regelmäßige Blutuntersuchungen durch. Außerdem müssen wir immer kritisch hinterfragen: Wirkt die Substanz oder die Therapiestrategie, die wir eingeschlagen haben, wirklich? Dabei muss auch berücksichtigt werden, dass Schübe nicht die einzigen klinischen Zeichen einer Erkrankungsaktivität sind. Die MS kann auch unterschwellig voranschreiten. Der Neurologe steht in der Pflicht, kritisch zu schauen, ob die Therapie wirkt: Liegt kein Nachweis von Erkrankungsaktivität vor? Ist die MRT-Aufnahme ok? Liegen tatsächlich keine zusätzlichen Symptome vor oder treten unterschwellige Schübe auf? Wenn ja, sollte das eine therapeutische Konsequenz haben.

Nicht jeder Patient muss grundsätzlich alles infrage stellen. Es gibt sicher viele Patienten, die in den letzten zehn, 20 oder 25 Jahren gut behandelt worden sind und mit ihren Therapien gut zurechtkommen. Doch es ist völlig legitim, alle fünf Jahre zum Spezialisten zu gehen und zu sagen: Das ist meine Situation, diese Therapien habe ich – passt das noch für mich oder gibt es etwas Besseres? Denn wie heißt es doch so schön: „Der Feind des Guten ist das Bessere.“ Wenn es eine bessere Alternative gibt – warum nicht? Patienten, die seit zehn oder 20 Jahren stabil sind, müssen sich diese Gedanken vielleicht nicht unbedingt machen. Doch Patienten, die das Gefühl haben, hier geht es noch ein bisschen voran, da ist es völlig berechtigt, den Spezialisten zu fragen: Wie ist meine Situation? Kann ich noch einmal eine Zweitmeinung oder eine Drittmeinung einholen? Bin ich so jetzt auf dem richtigen Weg oder gibt es etwas Neues für mich?

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